必要事項を記入し、お申込み内容の確認ボタンを押してください 

( ※印は必ず記入してください )
商品 定期配送コース 1箱(30粒)+1袋(15錠)
数量
金 額 3,600
消費税 288
合計 3,888
お支払い方法をお選びください
  • カード払い
  • 後払い(後払い手数料:初回無料
  • ●2回目以降の後払い手数料は、216円です。
    ●当サービスはGMOペイメントサービス株式会社が提供する後払いサービスを導入しております。
    ●ご利用限度額はGMOペイメントサービス株式会社の後払い累計で、54,000円(税込)です。また、ご利用に際して、審査がございます。
    ●請求書及び払込票は商品と一緒にお届けしますので、お近くの コンビニエンスストア・郵便局(ゆうちょ銀行)・銀行にてお支払いください。
    ●請求書発効日から14日以内にお支払ください。
    ●与信結果によっては当サービスをご利用いただけない場合がございます。その場合は、他の決済方法にご変更いただくことになります。
    ●商品の配送先を配送業者の営業所止め(営業所来店引取り)また転送依頼することはできません。
    ●詳細は、GMOペイメントサービス(株)のサイトをご参照ください。
  • 代金引換(代引き手数料別途:324円
送料 送料無料(ゆうパケットでお届けします)
※ゆうパケットは時間指定や代金引換ができません。
※代金引換をご利用の場合は別途、送料がかかります。
  通常864円
  北海道/沖縄1080円
  離島実費(ご注文後、メールまたはお電話にてご連絡させて頂きます。)
カード情報
(カード払いの方のみ記入してください)
 カード種別
 カード番号 
 カード有効期限  
 カード名義 
 カード支払回数
お名前
ふりがな
住所(郵便番号)

[半角]
住所(都道府県)
住所
電話番号

[半角]
メールアドレス
連絡方法
メルマガ配信 ※健康情報や特別なお知らせなどのお知らせメール
受け取る 

受け取らない
ダイレクトメール(DM) ※健康情報や商品情報などのダイレクトメール
受け取る 

受け取らない
本商品を何で知りましたか? 検索エンジン

(何で検索されましたか?

)
ラジオ放送
友人・知人から
その他(

)
性別 男 
生年月日/年齢
※月、年齢は必ず選択してください。

10代~20代   30代    40代    50代
60代       70代    80代    90代以上
お届け先情報   ※上記住所と異なる場合は、こちらにご記入下さい。
お届け先 お名前
お届け先 郵便番号  

[半角]
お届け先 都道府県
お届け先 住所
お届け先 電話番号

[半角]
ご質問・ご要望
お届け日の変更や解約をされたい方はお電話かメールでお知らください。